第158章 手术禁区（2/2）
在当地县医院按肝炎治了半个月，黄疸不降反升，转诊到附一院。
【查体：皮肤巩膜深度黄染，腹平软，右上腹无明显压痛，墨菲氏征阴性，未触及肿大胆囊。】
【实验室检查：总胆红素385.4μol\/l，直接胆红素312.6μol\/l，碱性磷酸酶（alp）450u\/l，穀氨醯转肽酶（ggt）680u\/l，肿瘤標誌物ca19-9：450u\/l。】
看到这里，江河的眉头微微皱起。
典型的梗阻性黄疸表现，直接胆红素升高为主。
胆囊没摸到，说明梗阻部位在胆囊管匯合部以上。
ca19-9轻度升高，但考虑到重度黄疸和胆道感染也会引起ca19-9假性升高，这个数值並不能直接確诊恶性肿瘤。
他立刻点开了影像学报告。
08年的pacs系统加载图像很慢，屏幕中间转了十几秒的圈，腹部增强ct的图像才显现出来。
江河略过影像科出具的文字报告，自己查看原始图像。
肝臟体积稍大，肝內胆管呈现出明显的软藤样扩张。
顺著扩张的胆管往下找，在肝门部，也就是左右肝管匯合的地方，出现了一个不规则的低密度占位。
肝门部胆管癌（ktsk肿瘤）。
江河继续往下看。
这也是整个病例最关键的地方。
在增强ct的动脉期和门脉期图像上，这个肿块不仅侵犯了左右肝管匯合部，还顺著左肝管向內蔓延，同时向右侧侵犯了右前和右后肝管的二级分支。
在bisuth-rlette分型中，这属於最糟糕的iv型。
不仅如此，肿瘤的后方紧紧贴著门静脉主干，包绕了右肝动脉。
江河退出了ct界面，点开了这名患者的病程记录。
最新的一条记录是昨天下午，由管床的主治医生林海波写的。
【今日科內討论：患者確诊为肝门部胆管癌（bisuthiv型）。肿瘤侵犯范围广，已包绕门静脉主干及右肝动脉，经判断，肿瘤无法根治性切除（r0切除率极低），强行手术需行半肝及尾状叶切除联合血管重建，术后肝衰竭风险极大。且患者合併重度黄疸，肝臟储备功能差。综合评估，无手术指征。擬行经皮肝穿刺胆道引流（ptcd），已向患者家属交代病情及预后，其表示理解，要求出院，回当地医院行姑息治疗。】
江河静静地看著这段文字。
林海波的判断没有任何问题。
bisuthiv型的肝门部胆管癌，合併大血管侵犯，这几乎就是写在教科书里的手术禁忌症。
强行切的话，血管切断后怎么接
切掉大半个肝臟后，剩下的肝体积不够，患者下不了手术台就会死於急性肝功能衰竭……
但江河眼里，这或许並不是死局。
他重新打开了影像学界面，开始利用图像上的標尺，一点点测算肝臟体积。
全肝体积大概是1200毫升。
江河在心里默算。
肿瘤主要侵犯左肝管和右侧二级分支，门静脉其实並没有被完全侵犯。
放大图像。
似乎不是肿瘤浸润，是长期的胆道梗阻和炎症引起的致密粘连。
在门静脉右支这里，有间隙。
至於右肝动脉……確实被包绕了，必须切断。
但是，可以游离胃十二指肠动脉（gda）翻转上来做端端吻合。
他在脑海中快速构建著手术方案：
扩大左半肝切除，联合全尾状叶切除，同时切除门静脉的受累侧壁並进行缝合修补，再做胃十二指肠动脉与右肝动脉的重建。
切除后，剩余的右后叶和部分右前叶，体积大约在550毫升左右。
剩余肝体积（flr）占標准肝体积的45%，患者没有肝硬化基础，45%的体积足够代偿，不会发生术后肝衰竭。
但还有一个雷区：患者此时的总胆红素385.4μol\/l。
所以在手术之前，最好先行右侧肝內胆管的ptcd（经皮肝穿刺胆道引流）精准减黄，把总胆红素降到80μol\/l以下，甚至50μol\/l左右，给肝臟留出两到三周的喘息期，等肝功能代偿性恢復到安全窗口，再行最后一击。
总结为：先精准减黄，再极限根治。
江河眯了眯眼。
这个病例，难度极其恐怖。
不仅涉及复杂的肝臟解剖，还涵盖了高难度的血管吻合。
如果能把这台手术拿下来，並且做到r0（显微镜下无残留）切除，
不仅能在附一院彻底立威，甚至能直接震动国內肝胆外科界。
当然，最重要的是……
主治医生林海波走过来道：“江河，杨主任让我带带你，有什么不懂的儘管问。”
他顺便看了一眼江河屏幕上的影像。
“看四十二床呢”
“嗯，隨便看看，林老师，这病人您管的”
“是啊，才58岁，家里老伴陪著来的，这病太凶了，发现就是晚期，iv型，血管全包住了，根本没法下刀。”
“家属是什么態度”
“还能什么態度昨天下午谈的话，老太太在办公室哭得站都站不住，农村来的，家里条件一般，为了来看病已经借了不少钱，我跟他们说，手术做不了，只能放个支架把黄疸退一退，能多活几个月算几个月，老太太捨不得钱，说既然治不好了，就不放支架了，明天一早就办出院，回家熬著去。”
在临床上，这种无奈每天都在上演。
作为医生，林海波早就见惯了。
可每次遇到，心里总还是会有些发堵。
“这片子，主任看过了吗”
“还没有，主任最近有些忙，这个片子我认为不用给他看，风险太大，切不乾净不说，真上了台，极有可能下不来，家属那经济条件，也承受不起icu的折腾，別看他了，这种局面，谁也没办法，你要是想学东西，去看看八床那个肝癌的片子，明天我主刀，你如果有空，可以上台来给我拉个鉤。”
林海波这番话也是出於好意，看江河刚来，愿意带带他。
江河却没有回应林海波的邀请，他的视线一直没有离开屏幕上那个复杂的肝门部解剖结构。
过了一会儿，轻声说道：
“林老师，我感觉这个肿瘤，能切的。”
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